1 / 7 Osobní data vyšetřovaného

Jméno a příjmení:

Adresa:

E-mail:

Telefon:

Rodné číslo:

Věk:

Zdravotní rizika v zaměstnání: (např. chemikálie, radiace, apod.)

ne

ano

jaká:

2 / 7 Osobní anamnéza

3 / 7 Urologická anamnéza

4 / 7 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Byl někdo z Vaší rodiny geneticky vyšetřen?: (Pokud ano, uveďte kdo, kde a výsledek vyšetření. Zprávu, pokud možno, přineste prosím s sebou.)

Rodina matky

Jméno a příjmení matky:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina otce

Jméno a příjmení otce:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

5 / 7 Rodinná anamnéza - sourozenci

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

6 / 7 Rodinná anamnéza - děti

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

7 / 7 Rodinná anamnéza - další příbuzní

bratranci, sestřenice a další, pokud je anamnéza relevantní

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Opište prosím kód z obrázku:

Dotazník ke genetické konzultaci - muž

1 / 7 Osobní data vyšetřovaného

2 / 7 Osobní anamnéza

3 / 7 Urologická anamnéza

4 / 7 Rodinná anamnéza

5 / 7 Rodinná anamnéza - sourozenci

6 / 7 Rodinná anamnéza - děti

7 / 7 Rodinná anamnéza - další příbuzní