Genetic Consultation Questionnaire - male

1 Osobní data 2 Osobní anamnéza 3 Urologická anamnéza 4 Rodinná anamnéza 5 Sourozenci 6 Děti 7 Další příbuzní

1 / 7 Osobní data vyšetřovaného

Jméno a příjmení:

Věk:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

E-mail:

Telefonní číslo:

Zaměstnání:

Zdravotní rizika v zaměstnání: (např. chemikálie, radiace, apod.)

ne

ano

jaká:

3 / 7 Urologická anamnéza

Záněty varlat a urogenitálního traktu:

ne

ano

jaké:

v jakém věku:

Nádory varlat a urogenitálního traktu:

ne

ano

jaké:

v jakém věku:

Úrazy varlat:

ne

ano

jaké:

v jakém věku:

Operace urogenitálního traktu (jaké a v jakém věku):

Spermiogram:

nevyšetřen

vyšetřen

výsledek:

kdy:

4 / 7 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Byl někdo z Vaší rodiny geneticky vyšetřen?: (Pokud ano, uveďte kdo, kde a výsledek vyšetření. Zprávu, pokud možno, přineste prosím s sebou.)

Rodina z matčiny strany

Matka - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina z otcovy strany

Otec - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

5 / 7 Rodinná anamnéza - sourozenci

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

6 / 7 Rodinná anamnéza - děti

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

7 / 7 Rodinná anamnéza - další příbuzní

bratranci, sestřenice a další, pokud je anamnéza relevantní

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Please copy the code from the picture: