1 / 8 Osobní data vyšetřované

Jméno a příjmení:

Adresa:

E-mail:

Telefon:

Rodné číslo:

Věk:

Zdravotní rizika v zaměstnání: (např. chemikálie, radiace, apod.)

ne

ano

jaká:

2 / 8 Osobní anamnéza

3 / 8 Gynekologická anamnéza

Věk první menstruace:

Věk menopauzy:

Menstruační cyklus:

pravidelný

nepravidelný

Hormonální antikoncepce/hormon substituční terapie: (V minulosti i současnosti)

ne

ano

jaké:

jak dlouho:

4 / 8 Těhotenství a porody

Počet těhotenství:

Spontánně:

S pomocí metod asist. reprodukce (IVF):

Počet hormonálních cyklů:

Počet porodů: (Uveďte kalendářní rok porodu a způsob porodu (přirozenou cestou/ císařským řezem).)

Komplikace v těhotenství:

Předčasný porod:

ne

ano

v týdnu těhotenství:

kolikátého těhotenství:

Úmrtí plodu:

ne

ano

v týdnu těhotenství:

kolikátého těhotenství:

Zpomalený růst plodu:

ne

ano

v týdnu těhotenství:

kolikátého těhotenství:

Počet spontánních potratů: (Uveďte týden těhotenství a Váš věk v době ztráty těhotenství.)

Počet uměle přerušených těhotenství (UPT):

na vlastní žádost:

z lékařské indikace:

5 / 8 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Byl někdo z Vaší rodiny geneticky vyšetřen?: (Pokud ano, uveďte kdo, kde a výsledek vyšetření. Zprávu, pokud možno, přineste prosím s sebou.)

Rodina matky

Jméno a příjmení matky:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina otce

Jméno a příjmení otce:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

6 / 8 Rodinná anamnéza - sourozenci

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

7 / 8 Rodinná anamnéza - děti

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

8 / 8 Rodinná anamnéza - další příbuzní

bratranci, sestřenice a další, pokud je anamnéza relevantní

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Opište prosím kód z obrázku:

Dotazník ke genetické konzultaci - žena

1 / 8 Osobní data vyšetřované

2 / 8 Osobní anamnéza

3 / 8 Gynekologická anamnéza

4 / 8 Těhotenství a porody

5 / 8 Rodinná anamnéza

6 / 8 Rodinná anamnéza - sourozenci

7 / 8 Rodinná anamnéza - děti

8 / 8 Rodinná anamnéza - další příbuzní