1 / 6 Osobní data vyšetřovaného

Jméno a příjmení:

Věk:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

E-mail zákonného zástupce:

Telefon zákonného zástupce:

Škola:

2 / 6 Osobní anamnéza

z kolikátého těhotenství:

jaké:

spontánní porod

císařský řez

Komplikace:

bez komplikací

rizikové těhotenství

porodní délka (cm):

porodní váha (g):

Poporodní adaptace:

přiměřená

komplikovaná

Apgar skóre: (pokud jej znáte)

Vrozené vady:

ano

jaké:

aktuální výška (cm):

aktuální váha (kg):

Psychomotorický vývoj:

přiměřený

opožděný

Očkování:

dle kalendáře

neočkováno

chybějící

navíc:

jaké:

Onemocnění v dětství:

běžné

jiné

jaké:

Sledování u odborných lékařů (u kterých):

Operace (jaké a v jakém věku):

Trvale užívané léky:

Alergie:

Zkušenost s kouřením, alkoholem nebo jinými návykovými látkami:

3 / 6 Gynekologická anamnéza - část pouze pro dívky

Věk první menstruace:

Menstruační cyklus:

pravidelný

nepravidelný

Hormonální antikoncepce/hormon substituční terapie: (V minulosti i současnosti)

ano

jaké:

jak dlouho:

Nitroděložní tělísko: (V minulosti i současnosti)

ano

jaké:

jak dlouho:

4 / 6 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Byl někdo z Vaší rodiny geneticky vyšetřen?: (Pokud ano, uveďte kdo, kde a výsledek vyšetření. Zprávu, pokud možno, přineste prosím s sebou.)

Rodina matky

Jméno a příjmení matky:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina otce

Jméno a příjmení otce:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

5 / 6 Rodinná anamnéza - sourozenci

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

6 / 6 Rodinná anamnéza - další příbuzní

bratranci, sestřenice a další, pokud je anamnéza relevantní

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Opište prosím kód z obrázku:

Dotazník ke genetické konzultaci - dívka

1 / 6 Osobní data vyšetřovaného

2 / 6 Osobní anamnéza

3 / 6 Gynekologická anamnéza - část pouze pro dívky

4 / 6 Rodinná anamnéza

5 / 6 Rodinná anamnéza - sourozenci

6 / 6 Rodinná anamnéza - další příbuzní