Dotazník ke genetické konzultaci

Po vyplnění a odeslání se automaticky vygeneruje pdf žádanky s vyplněnými údaji. Prosíme všechny účastníky, aby si v případě možnosti dotazník vytiskli a přinesli s sebou. Pokud tuto možnost nemáte, dotazník Vám vytiskneme u nás na místě.

1 Osobní data

1 / 9 Osobní data

2 / 9 Osobní anamnéza - část společná pro dospělé i dětské pacienty

3 / 9 Osobní anamnéza - část pouze pro ženy a dívky

Užíváte/užívala jste antikoncepci?

4 / 9 Osobní anamnéza - těhotenství

Komplikace v těhotenství:

5 / 9 Osobní anamnéza - část pouze pro muže

6 / 9 Osobní anamnéza - část pro dětské pacienty

7 / 9 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Rodiče

Rodina matky

Rodina otce

8 / 9 Rodinná anamnéza - sourozenci

U nevlastních sourozenců uveďte, zda je společná matka nebo otec.

9 / 9 Rodinná anamnéza - děti