Genetic Consultation Questionnaire - boy

1 Osobní data 2 Osobní anamnéza 3 Rodinná anamnéza 4 Sourozenci 5 Další příbuzní

1 / 5 Osobní data vyšetřovaného

Jméno a příjmení:

Věk:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

E-mail zákonného zástupce:

Telefon zákonného zástupce:

Škola / školka:

3 / 5 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Byl někdo z Vaší rodiny geneticky vyšetřen?: (Pokud ano, uveďte kdo, kde a výsledek vyšetření. Zprávu, pokud možno, přineste prosím s sebou.)

Rodina matky

Jméno a příjmení matky:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina otce

Jméno a příjmení otce:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

4 / 5 Rodinná anamnéza - sourozenci

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

5 / 5 Rodinná anamnéza - další příbuzní

bratranci, sestřenice a další, pokud je anamnéza relevantní

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

závažná onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Please copy the code from the picture: