Žádanka

Komplexní žádanka na laboratorní genetické vyšetření - samoplátce

Lékař

Jméno a příjmení lékaře:

Specializace:

IČZ:

Pacient

Jméno a příjmení:

Číslo pojištěnce (rodné číslo):

Telefon:

Pohlaví:

muž

žena

E-mail:

Bydliště:

Odebraný materiál

Odebraný materiál:

bukální stěr (B)

plodová voda

gingivální stěr (G)

choriové klky (CVS)

periferní krev v EDTA (molekulární genetika) (K)

periferní krev v heparinu (cytogenetika) (KH)

fetální krev v EDTA/heparinu (FK)

fetální tkáň z abortu (AB)

jiný typ:

Likvidace vzorku

Datum a čas odběru:

Datum a čas příjmu:

Podpis

V:

dne:

Komplexní genetická vyšetření

KardioGen®

TromboGen®

TromboGen Plus®

TromboGen Gravidity®

DentalScan®

ReproScreen®

DentalGen®

DentalBac®

Imuno

Celiakie

Laktózová intolerance

Histaminová intolerance

Ankylozující spondylitis (Bechtěrevova choroba)

Farmako

Metabolismus xenobiotik

Pharmagen®

Hereditární syndromy

Hereditární karcinom prsu a vaječníku

Karcinom prostaty

BRCA1, 2 screen

Panel genů pro hereditární nádorové syndromy

Rozšířený panel genů pro hereditární nádorové syndromy (CZECANCA)

Klinický exom

Mikrodeleční syndromy

Prediktivní test specifické mutace

Prediktivní test specifické mutace - gen:

Prediktivní test specifické mutace - mutace:

Další dědičná onemocnění

Cystická fibróza

Syndrom fragilního X (FRAXA)

Spinální muskulární atrofie

Mikrodelece Y-chromozomu

Vrozená nesyndromová ztráta sluchu

Osteoporóza

Wilsonova choroba

Crohnova choroba NOD2/CARD15

Beta-talasémie

Reprodukční genetika

Karyotyp

Získané chromozomové aberace (ZCA)

FISH – gonozomální mozaika

QF-PCR diagnostika – aneuploidie (nutno dodat BS nebo K matky)

Array CGH

Jiné vyšetření (po domluvě s laboratoří)

Jiné vyšetření:

Další testy

Alopecie (plešatost)

Testy otcovství

Izolace DNA

Rezistence proti HIV

Konzultace

Vstupní konzultace

Závěrečná konzultace

Opište prosím kód z obrázku: